Mei 2020

Scholen Veilig tijdens de coronapandemie

Hoe het begon

Na de uitbraak van het coronavirus in december 2019 in China, was begin februari de uitbraak in Italië een feit. Eind die maand werd ook de eerste besmetting in Nederland vastgesteld. Hoe kon dat nou? Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) had toch aangegeven dat het zeer onwaarschijnlijk was dat het virus Nederland zou bereiken? Dat bleek een van de eerste misvattingen in een inmiddels lange reeks. In ons land zijn in navolging van andere landen half maart maatregelen genomen om de verspreiding van het virus tegen te gaan. De maatregelen zijn inmiddels alweer versoepeld. Zo hoeven bijvoorbeeld kinderen geen afstand tot elkaar meer te houden en zijn sinds 11 mei jl. ook de scholen weer open. Maar is dat niet wat voorbarig?

Verspreiding van een virus

Bij de verspreiding van een virus verdubbelen de aantallen besmette personen in rap tempo. Elke zoveel dagen zijn er weer dubbel zoveel mensen besmet, inmiddels miljoenen over de hele wereld. Die miljoenen mensen zijn natuurlijk niet allemaal recht in hun gezicht gehoest of geniest. Dit virus is duidelijk zeer besmettelijk.

Symptomatisch, presymptomatisch en asymptomatisch

Als iemand ‘symptomatisch‘ is, vertoont hij symptomen (zoals koorts of hoesten) die bij de ziekte horen. Als iemand ‘presymptomatisch’ is, is hij wel besmet, maar zit nog in de fase vóórdat hij symptomen krijgt die bij de ziekte horen. Dit heet de ‘incubatietijd’. Bij het coronavirus bedraagt deze incubatietijd ongeveer 5 dagen (maar ook langer en korter komt voor). Iemand die besmet is, maar de ziekte helemaal doormaakt zonder symptomen te vertonen, noem je ‘asymptomatisch’.

Alom is bekend dat besmette mensen die hoesten (dus symptomatisch zijn) het coronavirus daarmee verspreiden. Bij veel virussen vindt echter óók overdracht plaatst door presymptomatische en asymptomatische personen. Dit blijkt ook bij het coronavirus zo te werken, meer dan bijvoorbeeld bij griepvirussen.

De onzichtbare drager

Door de hoeveelheid virus bij een persoon te meten, kan zijn besmettelijkheid geschat worden. Onderzoek toonde aan dat de hoeveelheid virus in de keel van patiënten met en zonder symptomen ongeveer gelijk was. Dit suggereert dat ook presymptomatische en asymptomatische personen bijdragen aan het infectieproces. Juist bij hen heeft het virus het geheime wapen 'de onzichtbare drager'.

De aantallen lopen flink op, eerst onzichtbaar vanwege de incubatietijd. En dan ineens wordt na een ziekbed thuis een significant deel van de besmette personen zichtbaar, namelijk de symptomatische patiënten die zo ziek zijn dat ze een opname in het ziekenhuis nodig hebben. Maar dan is het aantal besmettingen dus inmiddels al enorm opgelopen. Zo gebeurde het de eerste keer en zo kan het weer gebeuren.

Verkeerde aanname

Overheidsbeleid zou uiteraard rekening moeten houden met de presymptomatische en asymptomatische overdracht, waar in de literatuur al begin dit jaar voor gewaarschuwd werd. Helaas werd besloten om alleen personen te testen die uit risicogebieden Wuhan en Lombardije terug waren gereisd en tevens symptomen hadden. Door het RIVM werd namelijk ten onrechte aangenomen dat alleen symptomatische personen besmettelijk zijn.

Het RIVM verwart ‘niet bewezen’ met ‘bewezen dat het niet kan’. Bij onvoldoende wetenschappelijke ondersteuning dat iets zeker zo is, zegt het RIVM dat het dus niet zo is. En of het nou over asymptomatische besmettingen, mondkapjes, of besmetting door kinderen gaat, het is een denkfout die grote consequenties heeft. Er waren nu snel meer besmettingen dan met testen en contactonderzoek nog in zicht viel te houden, met alle gevolgen van dien.

Invoering maatregelen

Na alle onzichtbare verspreiding, extra gefaciliteerd door carnaval, werden de ziekenhuizen in Noord-Brabant overspoeld. Om dit niet in heel Nederland te laten gebeuren (to flatten the curve) werden  vanaf 12 maart eindelijk de eerste maatregelen genomen. Geen handen geven, blijf zoveel mogelijk thuis, mijd sociaal contact, en nog een aantal maatregelen. Ook kinderopvang en de scholen bleven vanaf 16 maart dicht, waar overigens direct bij werd vermeld dat dit was wegens onrust in de samenleving, en niet omdat het nodig zou zijn. En nu zijn ze dus weer open vanaf maandag 11 mei jl.

Kritiek

Steeds zegt onze regering dat zij de adviezen van ‘de experts’ volgen. Zij bedoelen daarmee de leden van het aan het RIVM gelieerde Outbreak Management Team (OMT). Er komt steeds meer kritiek op de werkwijze en adviezen van dit kleine clubje. Hoe hun adviezen tot stand komen is door geheimhouding en ontbreken van zowel onderbouwing als verwijzing naar wetenschappelijke literatuur niet te controleren. Maar wel neemt onze regering de adviezen over om het beleid op te baseren.

Voorzichtigheidsprincipe

In een crisis als deze, waar de wetenschap op volle toeren draait, maar logischerwijs tegelijkertijd nog zoveel onbekend is, moeten ook soms besluiten genomen worden zonder dat dingen onomstotelijk bewezen zijn. Daarbij zal uitgegaan moeten worden van het voorzichtigheidsprincipe en dus niet de fout gemaakt mogen worden om 'geen bewijs' te verwarren met 'bewijs dat het niet zo is'.

Versoepeling maatregelen

Na weken waarin bepaalde maatregelen van kracht waren, zijn de aantallen opnames en geregistreerde doden gedaald. Maar wat nu? Alsof deze daling gelijk zou staan aan definitieve uitschakeling van het virus, werden in Nederland op 21 april meteen de eerste versoepelingen al aangekondigd.

Om te beginnen hoefden kinderen geen afstand meer tot elkaar te houden. Direct ontstonden overal groepen spelende kinderen. Op 11 mei gingen de scholen en de kinderopvang open. Maar was dat niet wat voorbarig allemaal? Hoe zit het eigenlijk met kinderen en besmetting met het virus? En welke rol spelen scholen bij de overdracht van het virus?

Kinderen ondergediagnostiseerd

Niet alle onderzoeken zijn eenduidig, maar kinderen lijken net zo vaak besmet te worden als volwassenen. Hier gaat de World Health Organization (WHO) ook vanuit. Echter, omdat kinderen meestal asymptomatisch zijn, blijft de ziekte bij hen vaak onopgemerkt. Er is dan geen reden om te testen, waardoor zij zijn ondervertegenwoordigd in de bevestigde diagnoses.

Als kinderen wel getest worden, is dat vaak ten gevolge van contactonderzoek (bijvoorbeeld nadat een ouder ernstige klachten had of in de zorg werkt en positief is getest). Dit maakt het lastiger te bepalen hoeveel kinderen inmiddels besmet zijn en hoe zij onderdeel uitmaken van de besmettingsketen.

Rol kinderen in besmettingsketen

Asymptomatische en presymptomatische transmissies spelen zoals gezegd een belangrijke rol bij het coronavirus. Kinderen hebben meestal een asymptomatisch verloop, dus worden vaak niet herkend als zijnde besmet en niet geïsoleerd.

Waar kinderen griep enorm goed verspreiden, is het bewijs hiervoor bij het coronavirus gemengd. We weten het gewoon nog niet precies. Sommige onderzoeken tonen weinig besmetting vanuit kinderen, maar terechte kritiek is dat deze onderzoeken zijn uitgevoerd toen er lock down-maatregelen golden waarbij scholen ook gesloten waren. Andere onderzoeken tonen gelijke besmetting vanuit kinderen als vanuit volwassenen. 

Het lijkt op basis van de huidige gegevens voorbarig om te concluderen dat kinderen minder besmettelijk zouden zijn dan volwassenen. Kinderen kunnen net zo besmettelijk zijn als volwassenen, zo waarschuwen diverse vooraanstaande wetenschappers. Het moet echter nog verder onderzocht worden. Overigens betekent zelfs 'minder besmettelijk' niet dat hun besmettelijkheid niet significant bijdraagt aan verspreiding van het virus. 

Het RIVM doet daarentegen de aanname dat kinderen amper een rol zouden spelen in de verspreiding van het coronavirus. Bewijs hiervoor is er echter niet. De rol van kinderen als schakel in de besmettingsketen is nog niet goed genoeg onderzocht. Wederom verwart het RIVM hier ‘niet bewezen’ met ‘bewezen dat het niet kan’.

Onderzoek GGD

In Nederland is in het begin van de uitbraak bij bevestigde patiënten nog contactonderzoek gedaan door de GGD. Deze eerste besmettingen werden meegebracht door volwassen reizigers. Om die reden was het daar logischerwijs niet het kind dat de ziekte het gezin binnenbracht.

Er waren in ons land verspreid van half februari tot begin maart schoolvakanties, en de laatste schooldag voorafgaand aan ingang van de maatregelen was 13 maart. Kinderen zijn dus nauwelijks naar school geweest, tot 11 mei jl., hetgeen het ook onmogelijk maakt om te constateren in hoeverre kinderen elkaar op scholen in Nederland (zouden) besmetten. 

Het RIVM is een onderzoek gestart naar of, en zo ja in welke mate, kinderen het virus ook doorgeven. Gezinnen doen vanaf de eerste bevestigde besmetting binnen hun gezin mee. Maar een gezin komt pas in beeld voor deelname als iemand symptomen heeft en om die reden getest is. Omdat kinderen vaak asymptomatisch zijn, zullen zij bij deze manier van werven ondervertegenwoordigd zijn als initiële gezinsbesmetters. De kans is groot dat vooral gezinnen deelnemen waarbij de eerste besmette persoon een volwassene is met symptomatisch verloop.

Of de GGD dit probleem zal ondervangen in de onderzoeksopzet is niet helder zolang de onderzoeken niet worden vrijgegeven. Maar het zou kunnen betekenen dat het onderzoek hier dus geen goede uitspraak over de bevolking mee kan doen.

Verder begon deze studie pas nadat scholen gesloten waren. Tevens is het onderzoek nog lang niet afgerond en zijn de aantallen te klein om een betrouwbaar resultaat te kunnen geven. Toch heeft het de Nederlandse regering reeds overtuigd om de scholen te heropenen.

Rol scholen bij verspreiding

Er zijn geen internationale wetenschappelijke publicaties over de daadwerkelijke effectiviteit van schoolsluiting bij de huidige pandemie. Dit komt door het feit dat de scholen in China aan het begin van de pandemie door vakantie al gesloten waren. Ook in veel Europese landen als Italië, Duitsland en ons eigen land is dit het geval; we hadden eerst de voorjaarsvakantie en op 13 maart is de laatste schooldag geweest. Dit kan geresulteerd hebben in minder (ontdekte) besmettingen door en tussen kinderen dan bij open zijn van scholen het geval zou zijn geweest. 

Toch zijn de scholen geopend. Spelen scholen dan geen rol in de besmetting? Wetenschappers zijn het niet eens over de risico's. Sommigen maken zich zorgen dat zelfs als kinderen anderen minder besmetten, ze door de vele contacten op school alsnog een significante bijdrage leveren in de verspreiding.

Op basis van studies die tot nu toe zijn gepubliceerd, zou het onterecht zijn om aan te nemen dat het coronavirus zich niet effectief onder leerlingen kan verspreiden, en vervolgens naar anderen. Het is zeer goed mogelijk dat heropening van scholen en kinderopvang leidt tot toename in het aantal besmettingen. Hier wordt in diverse wetenschappelijke artikelen voor gewaarschuwd.

Protocol heropening scholen

Asymptomatische en presymptomatische besmettingen op scholen zijn niet te voorkomen zonder beschermende maatregelen, zoals afstand houden, goed ventileren en een goede hygiëne. Maar het is een uitdaging om kinderen minstens 1,5 meter afstand te laten houden. Dat op zich zou echter geen reden mogen zijn om die maatregel dan maar los te laten zoals nu in het Nederlandse beleid gedaan wordt.

Verder is uiteraard het wassen van de handen belangrijk, maar ook het schoonhouden van voorwerpen en oppervlakten. Zelfs het delen dan een schaar of boek kan besmetting opleveren. Het virus bleek uit onderzoek zelfs na 72 uur nog besmettingsgevaar op te leveren via plastic en roestvrij staal en na 24 uur nog op karton.

Belangrijk punt is verder dat ook uit onderzoek blijkt dat het virus langer aantoonbaar aanwezig bleek bij rectale tests dan bij keeltests. Dus via de ontlasting kan een persoon nog veel langer potentieel anderen besmetten. Ook dit moet verder onderzocht worden, maar is wel belangrijk om rekening mee te houden bij het openen van scholen en kinderdagverblijven. Een goede toilethygiëne is belangrijker dan ooit.

Het huidige protocol voor de opstart van scholen roept wellicht meer zorgen op dan dat het geruststelling geeft. Het hele feit dat geen afstand hoeft te worden gehouden baart al zorgen. Maar ook regels als: "Wanneer een leerling positief getest is op Corona moet hij/zij tenminste 7 dagen thuisblijven en uitzieken. De leerling mag pas weer naar school en de opvang als hij/zij na deze 7 dagen ook 24 uur geen klachten meer heeft." Dus, als een leerling op maandag positief getest wordt, en tot zondagochtend 8 uur symptomen heeft, mag het volgens het huidige protocol maandagochtend weer naar school.

Uit onderzoek blijkt echter dat het virus veel langer dan 24 uur na afloop van de symptomen aanwezig blijft, en dat mensen dan nog besmettelijk kunnen zijn (dit heeft het RIVM ook toegegeven) en tevens dat symptomen weer kunnen terugkomen.

Uiteraard zal naar eer en geweten het protocol zijn opgesteld. Echter, het lijkt allerminst veilig. Het risico dat het coronavirus zich onder dit protocol zal verspreiden onder kinderen op scholen, leerkrachten, gezinnen, en verder de samenleving in, lijkt groot.

Openen scholen experiment

Door de optelsom van hoge besmettelijkheid van het virus, het nauwe interpersoonlijke contact op scholen en kinderopvang, het frequentere asymptomatische verloop bij kinderen, het verblijven in binnenruimtes, en nog vele andere factoren, lijkt het onvermijdelijk dat er besmettingen gaan plaatsvinden op de scholen. Er ontstaan tevens meer bewegingen en contacten tussen huis en school, ouders, etc. En zo worden mogelijk meer kinderen, leerkrachten, ouders, gezinnen en hun contacten besmet en gaat het virus wellicht weer snel de samenleving rond.

Er is nog veel onbekend over ziekteverloop, symptomen, en ook belangrijk: over eventuele blijvende schade bij volwassenen en ook bij kinderen. Kortom, het is met de kennis van nu met recht een experiment te noemen dat de scholen weer open zijn.

Wanneer kunnen scholen dan wel open?

Het doen van gedegen onderzoek naar besmettelijkheid van kinderen voordat scholen openen is van levensbelang. Interessante opsomming en onderbouwing hiervoor is te lezen in het advies van het Robert Koch Instituut aan de Duitse regering.

Belangrijke voorwaarde is dat uitvoerig getest wordt om nieuwe infecties op te sporen, zieken te isoleren en contactonderzoek te doen. Onze regering denkt dat ergens in juni er meer tests zijn. Dit is geen concrete toezegging.

Verder moeten maatregelen zoals afstand houden en hygiëne goed worden nageleefd, ook op scholen. Een heropening moet eerst goed worden overdacht, waarbij heldere eenduidige protocollen worden opgesteld.

Trial and error

Het Nederlandse beleid lijkt trial and error. Er is heel veel onbekend en de testcapaciteit is nog ontoereikend. Toch kiest de regering op basis van de adviezen van het RIVM voor veel versoepelingen, vooral rondom kinderen. Zij lijken hierbij niet aan te sturen op het weer in zicht krijgen van alle besmettingen en het indammen van het virus. Meer lijkt te worden aangestuurd op een constante stroom besmettingen, zolang die maar onder de grens blijft waarop de zorg het niet meer aankan. Die grens verhogen ze flink door op te schalen naar de mogelijkheid van 1700 IC-bedden. Maar dit streven naar een stroom (mitigation) is een totaal andere insteek dan het streven naar zo min mogelijk besmettingen door testen, traceren en isoleren (containment). En hiervoor worden nu dus onze kinderen naar voren geschoven.

Opsporen en isoleren

Zolang niet elke besmetting wordt opgespoord en geïsoleerd, kan opnieuw in korte tijd ongemerkt forse toename in besmettingen ontstaan. Dit gaan we weer met vertraging zien, en als we het dan zien moet de piek nog komen. Vraag is of het aantal besmettingen dan onder de kritieke grens blijft die de zorg aankan.

Andere belangrijke vraag is of het risico met onze gezondheid en dat van onze kinderen überhaupt genomen mag worden. Steeds wordt herhaald dat de kwetsbaren moeten worden beschermd, maar voor iedereen kan dit virus ernstige gevolgen hebben.

Gaat het om de economie? Het is ook een illusie dat de economie lekker kan draaien als er veel ernstig zieken en doden zijn. Ook de economie is meer gebaat bij een sluitend beleid van testen, traceren en isoleren.

Nu de basisscholen weer open zijn gegaan, terwijl er nog zoveel besmette mensen vrij rondlopen, zal dat zonder twijfel tot een hogere besmettingsgraad leiden. Hoe snel en hoe ver die oploopt is onduidelijk. Het gevaar is echter dat zodra aan het licht komt dat het zo is, het wat aantallen betreft reeds uit de hand is gelopen.

Better safe than sorry

Kortom, er is veel wat we nog niet weten over het virus. Door deze te snelle versoepeling van maatregelen, zoals het openen van scholen, kan het heel snel weer uit de hand lopen. Zonde, want we zijn nu juist al zo’n eind op weg. De aantallen besmette mensen zijn gedaald, echter nog niet genoeg om ze overzichtelijk in kaart te brengen en het probleem beheersbaar te houden met testbeleid en contactonderzoek. Dit doel kan door nu even door te pakken echter wel relatief snel bereikt worden als iedereen meewerkt.

Het is qua timing wat scholen betreft handig nog even door te pakken, omdat het onderwijs op afstand al op de rit is en het bijna schoolvakantie is. De komende maanden kunnen wetenschappers dan ook proberen nog iets meer antwoorden te krijgen op enkele belangrijke vragen: over hoe besmettelijk kinderen zijn, immuniteit na doormaken van de ziekte, eventuele resterende schade, etc. En het vaccin komt dan ook dichterbij.

Na de zomer kan inmiddels waarschijnlijk ook beter voldaan worden aan de voorwaarden van detecteren, testen, traceren en isoleren, alvorens het heropenen van scholen door te voeren. Dat is wellicht de meest veilige en waarschijnlijk tevens snelste manier om het leven, totdat er een vaccin is, zo normaal mogelijk te maken.